Erstattung von Kosten in PKV und GKV 2020

Unterschied in der Kostenerstattung zwischen PKV und GKV 2020

Die Erstattung von Kosten und Handhabung von Leistungen sind in der PKV und in der GKV unterschiedlich geregelt. In der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) gilt grundsätzlich das Solidarprinzip und das Sachleistungsprinzip. In der PKV (Private Krankenversicherung) gilt hingegen das Äquivalenzprinzip und das Kostenerstattungsprinzip. Diese unterschiedlichen Regelungen führen außerdem zu jeweils anderen Abrechnungen in den beiden Systemen GKV und PKV.

Gesetzliche Krankenversicherung - Sachleistungsprinzip in der GKV

Kostenerstattung PKV GKV
Kostenerstattung in PKV & GKV
Unteschiede in der Erstattung
Damit die gesetzlichen Krankenversicherungen ihren Versicherten eine Heilbehandlung und Versorgung mit Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln anbieten kann, schließt sie mit Interessenverbänden der Apotheken, Ärzte, Krankenanstalten etc. Verträge ab. Dadurch werden die Mitglieder dieser Interessenverbände verpflichtet, den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Krankheitsfall nach Vorlage ihrer Versichertenkarte die notwendigen Behandlungen und Leistungen zur Verfügung zu stellen. Die Gegenleistung aus diesen Verträgen erbringt die gesetzliche Krankenversicherung über die sog. Kassenärztliche Vereinigung, die anschließend direkt mit ihren Mitgliedern abrechnet. Dieses Vorgehen der GKV nennt man das Sachleistungsprinzip.

Private Krankenversicherung - Kostenerstattungsprinzip in der PKV

Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der GKV rechnet die Private Krankenversicherung nach dem sogenannten Kostenerstattungsprinzip ab und entrichtet Beiträge nach dem Äquivalenzprinzip. Dies läuft folgendermaßen ab: Der konsultierende Arzt stellt nach seiner Behandlung eine Rechnung (sog. Liquidation) für seinen Patienten aus. Diese enthält den Namen der behandelten Person, die Diagnose und die Behandlungsdaten. Diese Rechnung reicht der PKV-Versicherte bei seiner jeweiligen privaten Krankenversicherung ein. Diese prüft anhand der Angaben ihre Leistungspflicht und überweist dem Versicherten anschließend den Rechnungsbetrag. Der Versicherte kann folglich die Rechnung des Arztes begleichen.

Seit dem 01. Januar 1999 können auch Personen, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, entscheiden, ob sie das Sachleistungsprinzip möchten oder lieber das Kostenerstattungsprinzip. Wählen die Versicherten das Kostenerstattungsprinzip, dann rechnen sie, wie ein privat Versicherter selbst mit ihrem Arzt ab und reichen die Rechnungen anschließend ihrer Krankenkasse zur Erstattung ein.

Gesetzliche Krankenversicherung - Solidarprinzip in der GKV

Das Solidarprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung bedeutet, dass alle Versicherten sinngemäß in einen großen Topf einzahlen und aus diesem Topf die Leistungen, die notwendig werden, finanziert werden. Für die Höhe des GKV-Beitrags wird ausschließlich das Bruttoeinkommen eines Versicherten herangezogen. Das Alter, das Geschlecht und der Gesundheitszustand werden dabei - anders als in der privaten Krankenversicherung - nicht berücksichtigt. 

Private Krankenversicherung - Äquivalenzprinzip in der PKV

Das Äquivalenzprinzip in der PKV bedeutet, dass immer die jeweilige Situation des Versicherten berücksichtigt wird. Aus den Angaben zu Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand eines Versicherten bzw. Antragstellers resultiert ein individueller Beitrag. Dem Wunsch des Versicherten nach einem passenden Versicherungsschutz wird durch verschiedene Tarifkombinationen und Tarifvarianten mit jeweils unterschiedlichen Leistungen und Selbstbehalten deutlich besser Rechnung getragen als in der gesetzlichen Krankenversicherung.

 

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Diese Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 11.07.2020